Integrale wijksamenwerking op het Sociaal Plein “Door de ogen van de patiënt”

Inleiding
De wijk Nieuwland in Schiedam is een wijk waar veel gezinnen met gezondheidsachterstanden en beperkte gezondheidsvaardigheden wonen. Dit is een demografie waarvan we weten dat deze baat heeft bij een integrale aanpak van zorg en welzijn. In deze wijk is, om deze integrale aanpak te versterken, het ‘Sociaal Plein Damzicht’ ingericht. Dit Sociaal Plein is enerzijds een online platform waar de zorgprofessionals (medisch en sociaal domein) elkaar kunnen vinden en anderzijds een fysieke plek waar zij spreekuren en inloop voor de inwoners organiseren. Het Sociaal Plein is een samenwerking tussen de huisartsenpraktijk Damzicht, het wijkondersteuningsteam, Welzijn op Recept en gezondheidsvoorlichters en heeft als doel te bevorderen dat de patiënt de juiste ondersteuning (interventie vanuit zorg, welzijn, hulpverlening of combinatie daarvan) op de juiste plek krijgt.

Aanleiding
Er is in Nieuwland een groep patiënten die veel bij de huisarts (praktijk Damzicht) komt met klachten die in eerste instantie niet medisch van aard zijn. Uit eerder onderzoek weten we dat mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden eerder naar de huisarts stappen dan naar het sociaal wijkteam van de gemeente of andere zorg- en hulpverleners. De huisarts is voor deze groep mensen vaak een belangrijk vertrouwenspersoon. Tegelijkertijd zien we dat dit voor huisartsen een grote werkdruk met zich mee brengt. Zij willen deze groep dan ook graag doorverwijzen naar andere zorg- en welzijnsprofessionals, denk aan het wijkteam of de POH. Deze doorverwijzing is in zekere zin passend, aangezien de zorg en ondersteuning die deze mensen nodig hebben niet onder de huisartsenzorg valt. Echter, we zien verschillende knelpunten in de ‘route’ die patiënten af moeten leggen na een doorverwijzing.

Ten eerste is het voor een succesvolle doorverwijzing noodzakelijk dat er een integraal zorgaanbod in de wijk is waarbij de zorgprofessionals naast een brede blik op alle levensdomeinen van de inwoners zich ook bewust zijn van, en rekening houden met, de gezinssituatie van de inwoners. Ten tweede is het bij een doorverwijzing naar een andere zorgprofessional, organisatie of ander traject belangrijk dat er continuïteit wordt ervaren door de patiënt. Dat wil zeggen dat er terugkoppeling is, dat een patiënt niet meerdere malen zijn of haar verhaal hoeft te vertellen en dat de zorgprofessionals betrokken bij de inwoner en/of het gez1n ‘uit één mond praten’.

Wanneer dit niet het geval is, is de kans groot dat mensen de verwijzing niet blijvend opvolgen en niet de zorg en ondersteuning krijgen die zij nodig hebben. Hierdoor kan de situatie in het gezin escaleren. Eit is naast kostbaar vaak ook een persoonlijk drama voor de inwoner.

Naast de doorontwikkeling van de integrale aanpak door zorg- en welzijnsprofessionals is het ook belangrijk dat de inwoners zelf een participerende en actieve rol krijgen, d.w.z. een stem in het Sociaal Plein en in de zorg en ondersteuning die zij krijgen. Deze rol kan de kwaliteit van de zorg en ondersteuning verbeteren, omdat het beter zal aansluiten bij de leefwereld van de inwoners en daarmee uiteindelijk ook ontlastend kunnen werken voor de zorg en ondersteuning. De vraag die hierbij opkomt is, hoe kan je de (stem van de) inwoners meenemen in het zorg- en ondersteuningsproces?

Aanpak
Er is onderzocht hoe het zorg- en ondersteuningspad van de inwoners van Nieuwland verloopt door het in kaart brengen van een klantreis van verschillende inwoners.

Samen met de betrokken zorgprofessionals én inwoners heeft Vilans de ‘route’ van de inwoner door het zorg en ondersteuningslandschap in beeld gebracht. Aan de hand van deze klantreis is te zien wat er wel en niet goed gaat in het doorverwijzen van inwoners én worden de perspectieven van de professionals en inwoners bij elkaar gebracht. Daarnaast leverden de gesprekken met de inwoners waardevolle informatie op over op welke manier zij nu betrokken worden in het zorg- en ondersteuningsproces, wat zij daarvan vinden en hoe het beter of anders kan.

Vilans heeft met 8 representatieve patiënten gesproken die waren doorverwezen naar het Sociaal Plein. De gesprekken zijn gevoerd aan de hand van het zorg- en ondersteuningspad dat zij doorlopen:

• Wie bent u?
• Lukt het u om hulp te vragen?
• Krijgt u hulp?
• Bent u geholpen?

Resultaat
Uit de analyse van gesprekken met patiënten zijn drie onderwerpen naar voren gekomen die voor de patiënten belangrijk zijn. Ze lopen als een rode draad door hun zorg- en ondersteuning pad heen:  

1. Het belang van vertragen.  
2. Het voorkomen van het opnieuw je verhaal moeten vertellen.  
3. Het belang van dat je goed wordt meegenomen als patiënt. 
 

In een bijeenkomst met alle betrokkenen bij het Sociaal Plein Damzicht zijn deze resultaten besproken en op verschillende knelpunten zijn oplossingsrichtingen geformuleerd. Deze staan, samen met de ervaringen van de patiënten en bestaande kennis, aan de basis van de doorontwikkeling van het Sociaal Plein Damzicht.

De drie onderwerpen die uit de analyse van de gesprekken met patiënten kwamen, zijn gedeeld met alle praktijken in de achterstandswijken in Schiedam, Delft en Vlaardingen.

Download meer informatie

• VIL_DOORDEOGEN_DIGITAAL (002).pdf